مواد موکوکینتیک :

تنها مطالعه کنترل شده در ایالات متحده که نقشی برای این داروها در درمان مزمن برونشیت مطرح شده، توسط ارزیابی چند مرکز روی یدآلی ارائه شده است. طبق مطالعات انجام شده، دارو باعث بهبود علائم می شود. نقش داروهای دیگر شامل آب، کاملاً مشخص نشده است.

آنتی بیوتیک ها:

آنتی بیوتیک ها نقش اثبات شده ای در پیشگیری و یا درمان تشدید علائم COPD ندارند مگر اینکه مدرکی دال بر عفونت وجود داشته باشد؛ مانند تب، لکوسیتوز، تغییرات در عکس قفسه سینه. اگرچه عفونت های مکرر بخصوص در زمستان رخ می‌دهد؛ دوره های طولانی مداوم یا متناوب آنتی بیوتیک ها، ممکن است مفید باشد. در تجویز دارو، مسائل اقتصادی باید مدنظر باشد. زیرا داروهای قدیمی ارزان تر مانند: تتراسایکلین، داکسی سایکلین، آموکسی سیلین، اریترومایسین، کوتری موکسازول یا سفاکلر معمولاً مؤثر هستند. باکتری های عمده که باید در نظر باشند، عبارتند از: استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلاکاتارالیس.

واکسیناسیون:

به طور ایده آل در بیماران COPD باید از عوارض عفونی راه های هوایی، به وسیله استفاده از واکسن های مؤثر، جلوگیری شود. اگرچه واکسن های امروزی دردسترس، کاملاً مؤثر نیستند و به طور وسیع استفاده نمی شوند، مدارکی دال بر مفید بودن این واکسن ها در بیماران COPD وجود دارد، ‌بنابرین‏ پروفیلاکسی روتین با واکسن های پنوموکوک و آنفلوآنزا توصیه شده است. به علت طولانی شدن تأثیر پاسخ های ایمنی تزریق واکسن پلی ساکاریدی پنوموکوک تنها یکبار برای تمام عمر کافی است. واکسیناسیون علیه ویروس آنفلوآنزا سالیانه می‌باشد.

درمان تشدید علائم حاد (Acute exacerbation)

درمورد تشدید علائم حاد، درمان دارویی با همان داروهای معمول در درمان مزمن، باید آغاز شود. ولی چون علائم و نشانه های بالینی نارسایی قلبی، انفارکتوس قلبی، آریتمی ها و آمبولی ریه مشابه تشدید علائم است، باید جهت رد کردن آن ها مراقبت ویژه صورت گیرد.

در حمله حاد در صورتی که استفاده از آئروسل امکان پذیر نباشد، دوز زیر پوستی یا داخل عضلانی توصیه می شود. ولی داخل وریدی روش قابل قبولی نیست.

کورتیکواستروئید سیتمیک می توان به رژیم اضافه کرد. تجویز آنتی بیوتیک نیز مؤثر است.

اکسیژن درمانی :

نتایج تحقیقات آزمون اکسیژن درمانی شبانه انجمن تحقیق طبی، نشان داد که اکسیژن خانگی مداوم در COPD های هیپوکسمیک ، طول عمر را بهبود می بخشد و میزان طول عمر به تعداد و ساعات اکسیژن مصرف شده در روز بستگی دارد. دیگر فواید اکسیژن درمانی طولانی مدت شامل:

کاهش پلی سیتمی ، کاهش فشارهای شریان ریوی ، تنگی نفس و حرکت سریع چشم ها در خلال خواب ، مرتبط با هیپوکسمی است.

اکسیژن همچنین خواب را بهبود بخشیده و ممکن است آریتمی شبانه را کاهش دهد.

معیارهای بستری و ترخیص :

ابتدا با کمک شرح حال، معاینه فیزیکی و ارزیابی های آزمایشگاهی بیمار را ارزیابی کرده وسپس تصمیم به بستری بیمار در اورژانس ، بخش مراقبت‌های ویژه کرده و یا با درمان سرپایی بیمار را ترخیص می‌کنیم.

جدول (۹) ارزیابی تشدید علائم COPD در اتاق اورژانس

شرح حال:

وضعیت تنفسی پایه، حجم و ویژگی‌های خلط، مدت زمان و پیشرفت علائم، شدت تنگی نفس ، محدودیت فعالیتی ، مشکل بودن خواب و تغذیه وسایل مراقبت در منزل ، رژیم درمانی در منزل ، علائم وضعیت های حاد یا مزمن ناتوان کننده همراه.

معاینه فیزیکی :

شواهد Cor pulmonale ، تا کی پنه، برونکواسپاسم، پنومونی، ناپایداری همودینامیکی، تغییر روحیه، خستگی عضلات تنفسی ، افزایش کار تنفسی ، وضعیت های ناتوان کننده حاد.

ارزیابی آزمایشگاهی:

ABG، عکس قفسه سینه ( خلفی – قدامی و جانبی)، ECG ، سطح تئوفیلین ( در صورت دریافت سرپایی تئوفیلین )، مونیتورینگ پالس اکسی متری، مونیتورینگ ECG، اسپیرومتری پس از درمان در اتاق اورژانس ( در صورتی که از FEV₁ پایه به عنوان معیار بستری استفاده شود)

بیمارانی که FEV₁ پس از درمان زیر ۴۰٪ مقدار پیش‌بینی شده دارند و علائم تنفسی همچنان باقی است. نیاز به بستری شدن دارند.

دیگر معیارهای شناسایی بیماران High Risk شامل: ویزیت اورژانس در خلال ۷ روز قبلی، تعداد دوزهای برونکودیلاتور nebulized شده، استفاده از اکسیژن در منزل، میزان عود قبلی، تجویز آمینوفیلین ، استفاده از کورتیکواستروئید و آنتی بیوتیک در هنگام ترخیص از اورژانس است.

اندیکاسیون های شروع تهویه کمکی در خلال شدید حاد COPD شامل :

علائم خستگی عضلات تنفسی، بدتر شدن اسیدوز تنفسی و یا تخریب وضعیت روانی است.

جدول (۱۰) اندیکاسیونهای بستری بیمار در بیمارستان در COPD.

۱- بیمارانی که تشدید حاد COPD دارد که مشخص می شود با افزایش تنگی نفس، سرفه و تولید خلط همراه یکی یا بیشتر از علائم زیر.

الف) علائمی که به درمان های سرپائی به میزان کافی پاسخ نداده است.

ب) ناتوانی در حرکت دادن قبلی بیمار جهت راه رفتن در اتاق ها.

ج) ناتوانی خوردن یا خوابیدن به علت تنگی نفس .

د) ارزیابی خانواده و یا پزشک مبنی بر اینکه بیمار نمی تواند در منزل درمان شود و منابع مراقبتی حمایتی در منزل در دسترس نیستند .

ذ) وجود وضعیت های ناتوان کننده خطرناک ریوی ( مثل پنومونی) یا غیر ریوی همراه.

ه) علائم طولانی و پیشرونده قبل از ویزیت در اورژانس.

ی) وجود هیپوکسمی تشدید شده ، هیپرکاپنی جدید یا تشدید شده یا کورپولمونر جدید یا تشدید شده.

۲- نارسایی حاد تنفسی که به وسیله دیسترس تنفسی شدید، هیپرکاپنی جبران نشده و یا هپیوکسمی شدید مشخص می شود.

۳- کورپولمونر جدید یا تشدید شده که به درمان‌های سرپائی پاسخ ندهند.

۴- برنامه ریزی جهت اقدامات جراحی یا تشخیصی که نیازمند بیهوشی یا آرامبخشی، که ممکن است عملکرد ریوی را بدتر کنند.

۵- وضعیت های ناتوان کننده همراه مانند میوپاتی استروئیدی شدید یا شکستگی فشار مهره ای حاد همراه با درد که عملکرد ریوی را بدتر کند.

جدول (۱۱) اندیکاسیون های بستری در ICU در بیمار با تشدید حاد COPD

– بیمار تنگی نفسی که به درمان‌های ابتدائی اورژانس پاسخ نمی دهند.

– بیمار با Confusion ، Lethargy یا خستگی عضلات تنفسی که با حرکت دیافراگمی متناقض ( paradox) مشخص می شود.

– شواهد آزمایشگاهی دال بر هیپوکسمی مداوم / بدتر شده، علی‌رغم دریافت اکسیژن حمایتی و یا اسیدوز تنفسی شدید/ بدتر شده (مثلاً (PH<7.30

– بیمارانی که نیازمند تهویه مکانیکی کمکی – لوله گذاری داخل تراشه ای یا تکنیک های غیر مهاجم دارند